腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內(nèi)窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。

　　你是因為：_________而施術。一般安排在月經(jīng)干凈3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一周內(nèi)。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：

　　1．麻醉以外，需要搶救。

　　2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。

　　3．術后可能出現(xiàn)肩痛，皮下氣腫等，可在短期內(nèi)自愈。

　　4．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發(fā)生率高于自然妊娠 。

　　5．術后應適當休息，尊醫(yī)囑進行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周。

　　6．術后可能復發(fā)需進一步治療。

　　您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

　　患者（簽字）：_________談話醫(yī)生（簽字）：_________　

　　家屬（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________