在工作的時(shí)候，是一定要簽訂用工合同的，個(gè)人的權(quán)益要得到保障，雙方達(dá)成勞務(wù)關(guān)系，那么，個(gè)人勞務(wù)合同應(yīng)該怎么簽訂呢?下面是由小編為大家整理2021簡(jiǎn)單個(gè)人勞務(wù)合同協(xié)議書5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
簡(jiǎn)單個(gè)人勞務(wù)合同協(xié)議書【一】
甲方：______________________________
乙方：______________________________
鑒于甲方業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，雇傭乙方為_(kāi)______________有限公司提供勞務(wù)服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商訂立正式《勞務(wù)雇傭合同書》如下：
一、合同期限
第一條本合同于________年_______月_______日生效，期限________年，其中試用期至______年_____月______日止。
如雙方需要，可在合同期滿前一個(gè)月協(xié)商續(xù)簽勞務(wù)雇傭合同。如合同期已滿，雙方不再續(xù)簽合同，但受雇方從事的有關(guān)工作和業(yè)務(wù)尚未結(jié)束，則合同應(yīng)順延至有關(guān)工作業(yè)務(wù)結(jié)束。
二、甲、乙雙方的義務(wù)和責(zé)任
第二條乙方同意根據(jù)甲方工作需要，承擔(dān)_______________________崗位(工種)工作。
第三條乙方工作應(yīng)達(dá)到甲方規(guī)定該崗位職責(zé)的要求和甲方對(duì)該崗位之特別規(guī)定(詳見(jiàn)《崗位責(zé)任書》)的標(biāo)準(zhǔn)。
第四條乙方每周工作時(shí)間為_(kāi)_______天，每天工作________小時(shí);乙方應(yīng)按照工作職責(zé)保證完成甲方規(guī)定的工作和任務(wù)。
第五條乙方應(yīng)接受甲方的績(jī)效考核。
第六條未經(jīng)甲方許可，乙方不得承接與乙方職責(zé)相關(guān)的個(gè)人業(yè)務(wù)。
第七條甲方應(yīng)向乙方提供乙方所承擔(dān)工作中必需的工作條件。
第八條按國(guó)家有關(guān)規(guī)定繳納的各類社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)用及乙方檔案，均由乙方原單位保管繳納。
第九條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本合同的附加條款。
三、勞務(wù)報(bào)酬
第十條甲方每月11日前以貨幣形式支付乙方勞務(wù)報(bào)酬，標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)______元/月或按董事會(huì)擬定的標(biāo)準(zhǔn)額執(zhí)行。
乙方在試用期間的勞務(wù)報(bào)酬為轉(zhuǎn)正后的80%-90%或雙方約定.甲乙雙方對(duì)勞務(wù)報(bào)酬的其他約定__________________________.甲方在以下情況有權(quán)扣除乙方相應(yīng)額度的勞務(wù)報(bào)酬：1.因乙方的過(guò)失給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的;2.乙方違反公司管理制度的;3.雙方約定的其他情況。
四、合同的終止與解除
第十一條合同期滿如未續(xù)簽，則視為《勞務(wù)雇傭合同書》自行終止，雙方應(yīng)及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。
第十二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本合同可以解除。
第十三條乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：
(一)在試用期間被證明不符合錄用條件的;
(二)嚴(yán)重違反甲方有關(guān)規(guī)定及按照本合同約定可以解除勞務(wù)合同的;
(三)嚴(yán)重失職，營(yíng)私舞弊，對(duì)甲方利益造成重大損害的;
(四)被依法追究刑事責(zé)任的。
五、雙方約定的其他內(nèi)容
第十四條甲乙雙方約定本合同增加以下內(nèi)容：
(一)乙方有義務(wù)向甲方提供真實(shí)的個(gè)人信息與相關(guān)證明，并如實(shí)填寫《勞務(wù)人員登記表》，否則甲方有權(quán)隨時(shí)解除本合同，并且不給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
(二)甲方有權(quán)對(duì)公司的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行修改、完善。修改后的內(nèi)容對(duì)本合同具有同等效力。
(三)甲方可以在合同有效期內(nèi)，根據(jù)需要調(diào)整乙方的崗位職責(zé)和工作范圍，勞務(wù)報(bào)酬等事項(xiàng)也將做出相應(yīng)調(diào)整。乙方愿意服從甲方的安排。
(四)乙方在合同期內(nèi)承擔(dān)的甲方工程項(xiàng)目中的工作及責(zé)任的，在該項(xiàng)目未結(jié)束前，乙方不得未經(jīng)甲方同意擅自離職。
(五)甲方將定期或不定期對(duì)乙方進(jìn)行工作績(jī)效考核，考核不合格者，甲方有權(quán)解除或終止本合同。
(六)本合同到解除日期時(shí)，乙方應(yīng)按照《________________有限公司員工手冊(cè)》中的離職制度辦理離職手續(xù)，否則甲方有權(quán)扣除或拒絕支付乙方勞務(wù)報(bào)酬。
第十五條本合同的附件如下：
附件一《保密協(xié)議》;
附件二《崗位職責(zé)書》;
附件三甲方制定的《員工手冊(cè)》及有關(guān)規(guī)定。
第十六條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽章)：____________________乙方(簽章)：____________________
____________年_________月________日____________年_________月________日
簡(jiǎn)單個(gè)人勞務(wù)合同協(xié)議書【二】
甲方：______________身份證號(hào)：______________________________
乙方：______________身份證號(hào)：______________________________
第一條 甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致，自愿簽訂本勞務(wù)協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。
第二條 乙方承擔(dān)的勞務(wù)內(nèi)容，要求為：作為_(kāi)___________點(diǎn)負(fù)責(zé)人，招聘兼職人員并帶隊(duì)宣傳駕校的優(yōu)惠政策，對(duì)有報(bào)考駕校想法的學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳，擴(kuò)大駕校知名度。
第三條 乙方提供勞務(wù)的方式為：在____________發(fā)傳單進(jìn)行宣傳，對(duì)大一學(xué)生進(jìn)行下班宣傳，對(duì)大二大三大四學(xué)生以進(jìn)宿舍樓發(fā)傳單的形式進(jìn)行宣傳，張貼廣告和橫幅。
第四條 甲方認(rèn)為，根據(jù)乙方目前的健康狀況，能依據(jù)本協(xié)議第二條、第三條約定的勞務(wù)內(nèi)容、要求、方式為甲方提供勞務(wù)，乙方也愿意承擔(dān)所約定勞務(wù)。
第五條 乙方負(fù)有保守甲方商業(yè)秘密的義務(wù)。
第六條 甲方支付乙方勞務(wù)報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)、方式、時(shí)間：從____________年_________月________日起開(kāi)始，每個(gè)月21日結(jié)算發(fā)放勞務(wù)報(bào)酬。勞務(wù)報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)為：底薪2500元/月，提成100元/人，兼職人員10元/小時(shí)。勞務(wù)報(bào)仇的方式：現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬。
第七條 發(fā)生下列情形之一，本協(xié)議終止：
一、雙方就解除本協(xié)議協(xié)商一致的;
二、乙方由于健康原因不能履行本協(xié)議義務(wù)的。
第八條 甲、乙雙方若單方面解除本協(xié)議，需提前一周通知另一方。
第九條 本協(xié)議終止、解除后，乙方應(yīng)在一周內(nèi)將有關(guān)工作向甲方移交完畢，并附書面說(shuō)明。
第十條 依據(jù)本協(xié)議第七條、第八條、第九條約定終止或解除本協(xié)議，雙方互不支付違約金。
第十一條 因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均提請(qǐng)湖南仲裁委員會(huì)按照該會(huì)仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。
第十二條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽章)：____________________乙方(簽章)：____________________
____________年_________月________日____________年_________月________日
簡(jiǎn)單個(gè)人勞務(wù)合同協(xié)議書【三】
甲方：______________________________
乙方：______________________________
一、合同期限
從____________年_________月________日起至____________年_________月________日止，含試用期30天，本合同期滿，雙方未正式書面簽約，則雙方勞動(dòng)關(guān)系自然終止和解除。
二、工作內(nèi)容
1、甲方因工作需要，聘請(qǐng)乙方為甲方員工，根據(jù)情況變化，甲方有權(quán)調(diào)整乙方職務(wù)或工種。
2、乙方應(yīng)履行甲方制度的崗位職責(zé)和流程要求，按時(shí)完成本職工作;執(zhí)行甲方的指示、命令和隨時(shí)分配的工作任務(wù)，達(dá)到甲方崗位職責(zé)要求。
三、勞動(dòng)報(bào)酬及福利待遇
1、乙方按照甲方確定的工資分配方式和工資水平領(lǐng)取勞動(dòng)報(bào)酬，其基本工資不低于當(dāng)?shù)卣嫉淖畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。
2、每月20日前為甲方發(fā)放員工上月工資的日期，甲方不得無(wú)故克扣或拖欠。
四、勞動(dòng)紀(jì)律
1、甲方根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要建立和完善規(guī)章制度，制定崗位職責(zé)，公之于眾。
2、乙方應(yīng)遵守甲方依法規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度;遵守生產(chǎn)工藝流程、操作規(guī)范和工作規(guī)范;愛(ài)護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn);遵守職業(yè)道德;積極參加甲方組織的培訓(xùn);提高思想覺(jué)悟和管理技能。
五、勞動(dòng)合同的變更、續(xù)訂、解除及終止
1、勞動(dòng)合同期滿或雙方約定的勞動(dòng)合同終止的條件出現(xiàn)，勞動(dòng)合同即終止。
2、甲方因調(diào)整生產(chǎn)、銷售管理任務(wù)和部門職能安排的，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，可以變更和解除本合同。
3、乙方有以下情形之一的，甲方可以隨時(shí)解除勞動(dòng)合同，而不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或違約責(zé)任
(1)在試用期間被證明不符合錄用條件的;
(2)嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律或甲方規(guī)章制度及公司公示的其他通知、公告;
(3)嚴(yán)重失職、營(yíng)私舞弊，對(duì)甲方利益造成損害的;
(4)依法被追究刑事責(zé)任或觸犯《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》的;
(5)《勞動(dòng)法》和甲方《經(jīng)營(yíng)管理制度》規(guī)定其他可以解除勞動(dòng)合同的情形;
4、有下列情形之一的，乙方可以解除勞動(dòng)合同：
(1)在試用期內(nèi);
(2)甲方以暴力威脅或者非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動(dòng)的。
六、違反勞動(dòng)合同的責(zé)任
乙方未按約定而提前解除勞動(dòng)合同、自行離職或泄露甲方商業(yè)秘密、違反保密約定的一律視為乙方違約，甲方有權(quán)追究乙方法律責(zé)任并按勞動(dòng)合同要求乙方承擔(dān)合同違約責(zé)任，若違約金尚不足以彌補(bǔ)乙方給甲方造成損失(例如培訓(xùn)費(fèi)、福利費(fèi)、商業(yè)秘密損失等)，甲方有權(quán)繼續(xù)要求乙方賠償。
七、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)
1、甲方根據(jù)工作的實(shí)際情況，節(jié)假日期間需要正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的，乙方要服從甲方安排，同時(shí)可領(lǐng)取加班費(fèi)。
2、實(shí)行定額工資的甲方員工的薪資由基本工資、加班工資和獎(jiǎng)金三部分組成。
八、附則
1、本合同一式兩份，經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份。
2、雙方因本合同發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，當(dāng)事人可向當(dāng)?shù)鼗鶎觿趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解或仲裁，申請(qǐng)應(yīng)自勞動(dòng)爭(zhēng)議之日起60日內(nèi)向仲裁機(jī)構(gòu)提出。對(duì)仲裁裁決不服的，可以向甲方所在地人民法院起訴。
甲方(簽章)：____________________乙方(簽章)：____________________
____________年_________月________日____________年_________月________日
簡(jiǎn)單個(gè)人勞務(wù)合同協(xié)議書【四】
甲方：________________________________
乙方：________________________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》和有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致，自愿簽訂本勞務(wù)協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。
第一條 本協(xié)議期限為_(kāi)___________年_________月________日生效，至____________年_________月________日終止。
第二條 乙方承擔(dān)的勞務(wù)內(nèi)容，要求為：_______________________。
第三條 乙方提供勞務(wù)的方式為：______________________________。
第四條 甲方認(rèn)為，根據(jù)乙方目前的健康狀況能依據(jù)本協(xié)議第二條、第三條約定的勞務(wù)內(nèi)容、要求、方式為甲方提供勞務(wù)，乙方也愿意承擔(dān)所約定勞務(wù)：
第五條 乙方負(fù)有保守甲方商業(yè)秘密的義務(wù)。乙方負(fù)有保護(hù)義務(wù)的商業(yè)秘密主要包括：
第六條 甲方支付乙方勞務(wù)報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)、方式、時(shí)間：
第七條 乙方依法繳納個(gè)人所得稅，甲方依法代為扣繳。
第八條 發(fā)生下列情形之一，本協(xié)議終止：一、本協(xié)議期滿的;二、雙方就解除本協(xié)議協(xié)商一致的;三、乙方由于健康原因不能履行本協(xié)議義務(wù)的。
第九條 甲、乙雙方若單方面解除本協(xié)議，僅需提前一周通知另一方即可。
第十條 本協(xié)議終止、解除后，乙方應(yīng)在一周內(nèi)將有關(guān)工作向甲方移交完畢，并附書面說(shuō)明，如給甲方造成損失，應(yīng)予賠償。
第十一條 乙方在協(xié)議期間無(wú)條件服從甲方的一切規(guī)章制度。
第十二條 乙方除享受規(guī)定的酬勞外，不享受其它的福利待遇。
第十三條：依據(jù)本協(xié)議第九條、第十條約定終止或解除本協(xié)議，雙方互不支付違約金。
第十四條 因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，均提請(qǐng)仲裁委員會(huì)按照該會(huì)仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。
第十五條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽章)：____________________乙方(簽章)：____________________
____________年_________月________日____________年_________月________日
簡(jiǎn)單個(gè)人勞務(wù)合同協(xié)議書【五】
甲方：____________________
法定代表人：_____________
通訊地址：_______________
郵政編碼：_______________
聯(lián)系電話：_______________
乙方：____________________
性別：____________________
出生日期：_______________
身份證號(hào)碼：_____________
家庭住址：_______________
聯(lián)系電話：_______________
鑒于甲方業(yè)務(wù)需要，雇傭乙方為甲方提供勞務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致，自愿簽訂本合同，以期共同遵守。
第一條 合同期限
1、本合同期限為_(kāi)____個(gè)月，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
2、甲方視業(yè)務(wù)需要及乙方工作表現(xiàn)等可單方提前與乙方解除勞務(wù)關(guān)系或征得乙方同意與乙方續(xù)簽勞務(wù)合同。
第二條 勞務(wù)內(nèi)容
1、甲方安排乙方從事的崗位工作為： 詳見(jiàn)《崗位職務(wù)說(shuō)明書》 ，乙方應(yīng)按照甲方安排的工作時(shí)間完成甲方指定的工作任務(wù)。
2、乙方工作應(yīng)達(dá)到甲方規(guī)定的該崗位職責(zé)的要求和甲方對(duì)該崗位之特別規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
3、根據(jù)公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要及乙方工作表現(xiàn)和能力等，甲方有權(quán)調(diào)整乙方的工作崗位，乙方工作崗位發(fā)生變化的，甲方可根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整乙方的報(bào)酬，乙方應(yīng)當(dāng)服從。
第三條 勞務(wù)報(bào)酬
1、本合同期內(nèi)乙方基本勞務(wù)報(bào)酬為每月人民幣_(tái)____元(￥_____)。
2、甲方每月_____日前以貨幣形式支付乙方上一個(gè)月的勞務(wù)報(bào)酬。
3、前款所述勞務(wù)報(bào)酬中已包含基本勞務(wù)費(fèi)用、加班費(fèi)用等一切費(fèi)用。甲方無(wú)需再另行向乙方支付任何其他報(bào)酬。
第四條 雙方權(quán)利義務(wù)
1、乙方承諾，能夠按照本合同約定為甲方提供勞務(wù)，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，保守甲方商業(yè)秘密，勤勉盡責(zé)地完成工作任務(wù)。
2、乙方上崗前，甲方可對(duì)乙方進(jìn)行上崗安全教育，乙方從事特種作業(yè)的必須具備資質(zhì)證書。
3、甲方根據(jù)乙方所從事的工作，按照甲方的有關(guān)規(guī)定發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品。
4、乙方提供勞務(wù)時(shí)應(yīng)遵守甲方的操作規(guī)程，達(dá)到甲方的各項(xiàng)要求和標(biāo)準(zhǔn)，并接受甲方的工作考核。若因乙方違紀(jì)給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
5、本合同期內(nèi)乙方不得同時(shí)為其他雇主提供勞務(wù)。
6、鑒于甲乙雙方為勞務(wù)關(guān)系，本合同期內(nèi)乙方不享有勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)及福利待遇，甲方也無(wú)需因此向乙方支付任何形式的補(bǔ)償。
鑒于甲乙雙方為勞務(wù)關(guān)系，本合同期內(nèi)乙方患病或非因工負(fù)傷的，不享有勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定的醫(yī)療期待遇，相關(guān)的醫(yī)藥、治療等費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
7、乙方事假、病假期間甲方不支付勞務(wù)報(bào)酬。
8、乙方從事特種作業(yè)的，必須已取得相應(yīng)從業(yè)資格并持證上崗。
9、甲乙雙方約定，甲方可以根據(jù)公司安排為乙方購(gòu)買一份人身意外傷害保險(xiǎn)，用于乙方在為甲方提供勞務(wù)過(guò)程中發(fā)生意外傷害的補(bǔ)償。若甲方為乙方投保，則保險(xiǎn)期間與本合同期限相同。
10、在本合同期內(nèi)，乙方在從事甲方安排的工作中致人損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)賠償責(zé)任，由此給甲方造成損失的，乙方應(yīng)據(jù)實(shí)賠償。
11、在工作時(shí)間內(nèi)，因乙方的過(guò)錯(cuò)，給公司造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方保留向乙方追索賠償?shù)臋?quán)利
12、乙方應(yīng)當(dāng)保守工作期間知悉甲方的各種商業(yè)秘密、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、公司機(jī)密等任何不宜對(duì)外公開(kāi)的事項(xiàng)，否則造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第五條 合同的終止與解除
1、本合同期滿如雙方未續(xù)簽，則本合同自行終止。
2、甲方有權(quán)視業(yè)務(wù)需要及乙方工作表現(xiàn)等行使單方解除本合同的權(quán)利，但應(yīng)提前3天給予乙方解除合同的書面通知。除應(yīng)當(dāng)支付的勞務(wù)報(bào)酬外，甲方不向乙方支付任何補(bǔ)償。
3、符合下列情況的，乙方可解除本合同：
(1)由于乙方健康原因無(wú)法繼續(xù)提供本合同項(xiàng)下勞務(wù);
(2)甲方不能按照本合同約定支付勞務(wù)報(bào)酬。
4、乙方解除本合同應(yīng)提前3日通知甲方。如乙方非因前款所述原因擅自提前解除本協(xié)議，如由此給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)據(jù)實(shí)賠償。
5、本合同終止或解除后7日內(nèi)，乙方應(yīng)將有關(guān)工作向甲方移交完畢。甲方在乙方辦理完工作移交手續(xù)后 3日內(nèi)結(jié)算應(yīng)付乙方的勞務(wù)報(bào)酬。如乙方未按本協(xié)議約定進(jìn)行工作交接，應(yīng)賠償由此給甲方造成的全部損失。
第六條 違約責(zé)任
1、甲方未按照本合同約定日期向乙方支付勞務(wù)報(bào)酬的，應(yīng)當(dāng)按照應(yīng)付金額的千分之一承擔(dān)違約責(zé)任。
2、乙方在提供勞務(wù)過(guò)程中因故意或過(guò)失給甲方造成損失的，應(yīng)按照損失的金額據(jù)實(shí)賠償。
第七條 爭(zhēng)議解決
甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)通過(guò)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第八條 合同生效及其他
1、乙方明確：本勞務(wù)合同的簽訂、履行、乙方接受甲方的管理等行為，并不能推定為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。本勞動(dòng)合同的簽訂、履行、乙方接受甲方的管理等行為是出于雙方的自愿，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形。
2、本合同首部甲、乙雙方的通訊地址為雙方聯(lián)系的唯一固定通訊地址，在履行本合同過(guò)程中雙方發(fā)生任何爭(zhēng)議或涉及訴訟時(shí)，該地址為雙方約定的有效送達(dá)地址。任何一方通訊地址發(fā)生變化，需提前_____個(gè)工作日以書面方式通知對(duì)方，否則前述變更對(duì)對(duì)方不發(fā)生效力。
3、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(蓋章)：__________________
日期： __________年_____月_____日
乙方(簽字)：__________________
日期：__________年_____月_____日
