申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。下面是小編收集到的報工傷申請書怎么寫模板，歡迎大家借鑒和參考。

報工傷申請書怎么寫模板1

市勞動局領(lǐng)導：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。__年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調(diào)取水工程復建項目的申報、設計等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、__供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

二、病發(fā)及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。__年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

報工傷申請書怎么寫模板2

申請人:____

被申請人:___.

法定代表人:___

委托代理人:___

請求事項:依法認定申請人__的受傷為工傷.

事實及理由:___縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人__到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來,造成申請人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

___縣勞動和社會保障局

申請人:__

報工傷申請書怎么寫模板3

市勞動局領(lǐng)導：

我叫__，女，19__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

報工傷申請書怎么寫模板4

申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。

被申請單位：__公司，地址：_______法定代表人：___任__職務聯(lián)系電話：______

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__市勞動保險部門

申請人(簽)：__

報工傷申請書怎么寫模板5

申請人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，

住：____

工作單位：__市__小學

請求事項

請求依法認定申請人在__年_月__日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在__年_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡;

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故;

3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故;

4，教師為參加單位組織的文體活動(比賽)而導致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;

6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的;

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料;

2.所在單位應根據(jù)教師申請對其負傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門;

3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請;

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。

此致

__市__小學

申請人(簽)：

__年_月__日