年 　月 　日 無(wú)災(zāi)害災(zāi)害災(zāi)害頻率對(duì)策指示事項(xiàng)人員　時(shí)間累計(jì)時(shí)間工作場(chǎng)所姓名內(nèi)容原因損失額                                                                                                                                                                                             　經(jīng)理：　　　　主管：　　　　 制表：