委托人：公民姓名、性別、年齡、住址、電話

　　法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話

　　受委托人：姓名、所在律師事務所名稱

　　現(xiàn)委托上述委托人在我與_______因_____糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。

　　代理人_____的代理權限為： _________________

　　委托人：(簽章)

　　年　 月　 日