病歷號碼：_________

　　病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)麻醉：

　　一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式：

　　_________。

　　二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)（參閱背面麻醉說明書）：

　　_________。

　　貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。

　　此致_________醫(yī)院（診所）

　　立同意書人（簽章）：_________

　　身份證號碼：_________

　　住址：_________　

　　電話：_________　

　　與病人的關(guān)系：_________　

　　_________年____月____日　

　　附件

　　一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

　　三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。

　　四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。