用人單位名稱：

　　地址：

　　聯(lián)系電話：

　　勞動(dòng)者姓名：

　　身份證號(hào)碼：

　　工作崗位：

　　入職日期：     年     月     日解除日期：     年     月     日

　　在本單位工作時(shí)間     年     月

　　依據(jù)的法律條文：《勞動(dòng)合同法》第     條第     款第     項(xiàng)

　　解除原因(打√)

　　□勞動(dòng)者單方解除□用人單位按勞動(dòng)合同法39條解除

　　□勞動(dòng)者試用期內(nèi)解除□用人單位按勞動(dòng)合同法40條解除

　　□勞動(dòng)者按勞動(dòng)合同法38條解除□用人單位經(jīng)濟(jì)性裁員

　　協(xié)商一致解除：□單位原因□個(gè)人原因

　　單位名稱(蓋章)

　　年     月     日

　　簽收人：

　　簽收日期：     年     月     日