起運(yùn)港（地）：提出日期：年月日

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　　│原　計(jì)　劃│　托運(yùn)量　│　變更后計(jì)劃　││

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　　│　│　│換裝港│　│││　│換裝港│　││

　　│貨│到達(dá)港│(地)　│　│││到達(dá)港│(地)　│　│備注│

　　│名│(地)　├─┬─┤收貨人│重量│體積│(地)　├─┬─┤收貨人││

　　│　│　│第│第│　│││　│第│第│　││

　　│　│　│一│二│　│││　│一│二│　││

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　　提出單位：

　　地址：電話：

　　〔說(shuō)明〕

　　變更或解除月、季、年度運(yùn)輸合同時(shí)，應(yīng)采用書(shū)面形式，即填寫(xiě)本格式，并應(yīng)在貨物發(fā)運(yùn)前辦理。

　　規(guī)格：長(zhǎng)１４厘米，寬２３厘米。