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　　　年月日

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　　│貨主單位（人）│　│作業(yè)地點(diǎn)││作業(yè)時(shí)間│　│

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　　│貨物名稱(chēng)││件數(shù)││重量（公斤）││到站│　│

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　　│　包　裝　轉(zhuǎn)　運(yùn)　費(fèi)│　包　裝　材　料　費(fèi)　│　

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　　│收費(fèi)　│單位│規(guī)格│數(shù)量│單價(jià)│金額│材料　│單位│數(shù)量│單價(jià)│金額│

　　│項(xiàng)目　││││││名稱(chēng)　│││││

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　　│　││││││　│││││　

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　　│　││││││　│││││

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　　│小　計(jì)││││││小　計(jì)│││││

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　　│合計(jì)金額（大寫(xiě)）　萬(wàn)千百拾元角分￥　│　

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　　│附│　│備││

　　│件│　│注││

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　　出納　復(fù)核制表

　　注：此合同單一式四份：

　　一、存根、二、交款憑證、三、收據(jù)、四、結(jié)算憑證或回單。