全文

　　茲擬向中國平安保險股份有限公司投保人身保險,內(nèi)容如下: 投保單編號:

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　　| 保險種類 | |

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　　|投保人| 姓名 | | 身份證號碼 | | 與被保險人關(guān)系 | |

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　　|情 況| 地址 | |郵 編| |電話| |

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　　|被保險| 姓名 | | 年齡 | |性別| | 身份證號碼 | |

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　　|人情況| 地址 | |郵 編| | 電話 |

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　　| 保險年期 | | 保險份數(shù) | |受益人 | |領(lǐng)取日期| |

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　　| 領(lǐng)取年齡 | | 領(lǐng)取方式 | |領(lǐng)取金額| |

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　　| 保險期限 | 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 |

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　　| 基本保險金額 | 附加保險金額 |

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　　| 意外傷殘保額 | | 附加險別 | |

　　| 意外身故保額 | | 保額 | |

　　| 疾病傷殘保額 | | 費率 | |

　　| 疾病身故保額 | | | |

　　| 滿期保險金額 | | | |

　　| 生存給付金 | | 附加險別 | |

　　| | | 保額 | |

　　| 費 率 | | 費率 | |

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　　| 保險費 | |

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　　| 保險本金 | |

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　　| 繳費形式 |一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他: |

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　　| 付款方式 | | 幣 種 | |

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　　| 開戶銀行 | | 帳 號 | |

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　　|特別約定: |

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　　|被保險人健康狀況: |

　　| 1.目前尚在病假中? □有□無 |

　　| 2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無 |

　　| 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無 |

　　| 4.有無嚴(yán)重病史? □有□無 |

　　| 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無 |

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　　|投保人是否健康? □是□否 |

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　　|投保聲明: |

　　| 1)本投保單所填寫的各項內(nèi)容,均屬真實,可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù),并成為雙方合約的組 |

　　|成部分,如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符,即使保單簽發(fā),你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 |

　　| 2)本投保單方格內(nèi)填列√者,即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 |

　　| 3)保戶在投保時應(yīng)填具確實年齡,保戶年齡計算以身份證為根據(jù),計算辦法以保戶在起保日最 |

　　|后一個生日時的足歲年齡計算,如誤將年齡報小,應(yīng)隨時申請更正,并補繳保費及其利息,否則在發(fā) |

　　|生給付時,其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費與實際年齡應(yīng)付保費之比例計算。 |

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　　| 投保人(簽章) 年 月 日 |

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　　(以下由保險公司填寫)

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　　|審核意見: |

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　　| 審核人(簽章) 公司章 |

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　　|保險單號碼: 簽單人代碼: 簽單日期: 年 月 日 |

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