機(jī)器損壞險投保單

　　machinery breakdown insurance application

　　保單號：___________________

　　policy no. ________________

　　　本投保單由投保人盡可能如實(shí)地、詳細(xì)地填寫并簽章后作為向本公司投保機(jī)器損壞險的依據(jù)。本投保單為該機(jī)器損壞險保險單的組成部分。

　　the applicant is required to fill in the following items with utmost faith and as detailed as pos-sible. and affix signature to this application, which shall be the basis of application to the company for machinery breakdown insurance and constitute an integral part of the machinery breakdown in-surance policy.

　　1.被保險人名稱和地址name and address of the insured:

　　2.營業(yè)性質(zhì)nature of business:

　　3.被保險機(jī)器所在地location of machinery to be insured:

　　4.保險期限： 個月， 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止

　　period of insurance: months, from 0:00 of to 24:00of

　　5.被保險項目及保險金額insured items and sum insured

　　項目 保險金額 每次事故＊免賠額

　　insured items sum insured deductible for any one accident*

　　5.1 保險財產(chǎn)（詳見背面）

　　property insured(look overleaf)

　　5.2 附加費(fèi)用additional expenses

　　清除殘骸費(fèi)用

　　debris removal expenses

　　滅火費(fèi)用

　　fire extinguishment expinses

　　專業(yè)費(fèi)用

　　professional expenses

　　其他費(fèi)用

　　other expenses

　　6.總保險金額total sum insured:

　　7.保險費(fèi)率premium rate:

　　8.保險費(fèi)premium:

　?。看问鹿手覆徽撘淮问鹿驶蛞粋€事件引起的一系列事故

　　the words any one accident chall mean any one accident or series of accident arising out of one event.

　　被保險機(jī)器的詳細(xì)說明

　　specification of machinery to be insured

　　項目

　　item

　　型號

　　model

　　數(shù)量

　　qty.

　　主要技術(shù)參數(shù)

　　major tech. parameter

　　制造商manufacturer