立合約書人：臺灣保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）

　　????????　先生/女士（以下稱乙方）

　　茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下：

　　第一條　：合意事項

　　雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系，不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。

　　第二條?。壕娱g報酬

　　保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報酬標準支領(lǐng)報酬。

　　第三條　：合約期間

　　本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以三個月為一期，每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。

　　第四條?。簷?quán)利義務(wù)

　　雙方同意遵守本合約之規(guī)定，乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致?lián)p及甲方或第三人權(quán)益時，應負損害賠償責任。

　　第五條　：合意管轄

　　甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時，以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。

　　第六條　：其它約定

　　本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。

　　本合約未盡事宜，悉依中華民國相關(guān)法令規(guī)章辦理?！?/p>

　　甲方： 乙方：

　　臺灣保險代理人股份有限公司 業(yè)務(wù)居間人：

　　統(tǒng)一編號 ： 身份證字號：

　　代表人：　 戶籍地址：

　　地?址：　 通訊地址： 同上

　　中? 華? 民? 國年月日