許可人名稱：

　　地址：

　　郵政編碼：

　　電話（含地區(qū)號(hào)）：

　　國籍：

　　是否再許可：

　　被許可人名稱：

　　地址：

　　郵政編碼：

　　電話（含地區(qū)號(hào)）：

　　國籍：

　　代理組織名稱：

　　許可使用合同生效日期：

　　許可使用合同終止日期：

　　商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：

　　類別：

　　商品／服務(wù)項(xiàng)目：

　　許可申請(qǐng)人章戳（簽字）： 代理組織章戳：代理人簽字：

　　注：

　　1、許可使用合同另附。

　　2、未委托代理的，不需填寫代理欄目。

　　3、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：商標(biāo)使用許可合同備案費(fèi)300元。

　　4、馬德里國際注冊(cè)商標(biāo)，應(yīng)在注冊(cè)號(hào)前加字母"G"以示區(qū)分。

　　5、共有商標(biāo)許可，需由代表人提出申請(qǐng)，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。

　　6、再許可人提出備案申請(qǐng)的，應(yīng)將其有關(guān)情況填寫在許可人相應(yīng)欄目，并在是否再許可欄目中注明。