申請人名稱：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系人：

　　電話（含地區(qū)號）：

　　傳真（含地區(qū)號）：

　　代理組織名稱：

　　商標(biāo)注冊號：

　　類別：

　　申請補證理由：

　　申請人章戳（簽字）： 代理組織章戳：代理人簽字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填寫代理項目。

　　2、收費標(biāo)準(zhǔn)：補發(fā)商標(biāo)注冊證費1000元。

　　3、破損的《商標(biāo)注冊證》，應(yīng)當(dāng)交回商標(biāo)局。

　　4、共有商標(biāo)申請補證，需由代表人提出申請，并視為已經(jīng)得到其他共有人授權(quán)。