申請人名稱：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系人：

　　電話（含地區(qū)號）：

　　傳真（含地區(qū)號）：

　　代理組織名稱：

　　商標(biāo)名稱：

　　類別：

　　原申請?zhí)枺?/p>

　　原申請日期：

　　撤回商品/服務(wù)項(xiàng)目：

　　申請人章戳（簽字）： 代理組織章戳：代理人簽字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填寫代理項(xiàng)目。

　　2、共有商標(biāo)撤回，需由代表人提出申請，并視為已經(jīng)得到其他共有人授權(quán)。

　　3、撤回部分商品，填寫"撤回商品/服務(wù)項(xiàng)目"一欄，全部撤回?zé)o需填寫。