合同編號：____________

　　保管人：_________________簽訂地點(diǎn)：___________

　　寄存人：_________________簽訂時間：___________

　　第一條 保管物　（注：空格如不夠用，可以另接）

　　保管物名稱

　　性質(zhì)

　　數(shù)量

　　價值

　　瑕疵

　　保管費(fèi)

　　合計(jì)人民幣金額（大寫）： ￥：

　　第二條 保管場所：________________________________________。

　　第三條 保管方法：________________________________________。

　　第四條 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________

　　第五條 保管物中（是/否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物品，具體如下：________________________

　　第六條 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

　　第七條 寄存人交付保管物時，保管人應(yīng)當(dāng)驗(yàn)收，并給付保管憑證。

　　第八條 寄存人（是/否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管。

　　第九條 寄存人（是/否）允許保管人使用或者（是/否）允許保管人許可第三人使用保管物。

　　第十條 保管費(fèi)的支付方式與時間：________________________________________。

　　第十一條 寄存人未向保管人支付保管費(fèi)的，保管人（是/否）可以留置保管物。

　　第十二條 保管期限屆滿，保管人應(yīng)當(dāng)將保管物及孳息歸還寄存人。

　　第十三條 保管人違約責(zé)任：_________________。

　　寄存人違約責(zé)任：_________________。

　　第十四條 合同爭議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第__種方式解決：（只能選擇一種）

　?。ㄒ唬┨峤籣________________仲裁委員會仲裁；　

　?。ǘ┮婪ㄏ騙________________人民法院起訴。

　　第十五條　 本合同自保管物（交付／_________________）時成立。

　　第十六條　 其他約定事項(xiàng)：________________________________________

　　保 管 人

　　保管人（章）： 住所：

　　營業(yè)執(zhí)照號碼： 身份證號：

　　法定代表人： 委托代理人：

　　電話： 傳真：

　　開戶銀行： 賬號：

　　稅號： 郵政編碼：

　　寄 存 人

　　寄存人（章）： 住所：

　　營業(yè)執(zhí)照號碼： 身份證號：

　　法定代表人： 委托代理人：

　　電話： 傳真：

　　開戶銀行： 賬號：

　　稅號： 郵政編碼：

　　北京市工商行政管理局制定