根據(jù)專利法第十九條二款規(guī)定，茲委托______(地址：______)

　　專利代理人______代為辦理

　　名稱為______的發(fā)明創(chuàng)造

　　申請(qǐng)　□發(fā)明專利

　　□實(shí)用新型專利

　　□外觀設(shè)計(jì)專利

　　授權(quán)上述代理人辦理，

　　□申請(qǐng)、審批、批復(fù)程序中的有關(guān)事宜。

　　□異議程序中的有關(guān)事宜。

　　□無效程序中的有關(guān)事宜。

　　□其他有關(guān)事項(xiàng)。

　　委托人(單位或個(gè)人)______(蓋章或簽字)

　　委托單位代表人______(蓋章或簽字)

　　___年___月___日

　　注意事項(xiàng)：

　　1.本表應(yīng)認(rèn)真填寫，字體應(yīng)端正清晰。

　　2.表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號(hào)。

　　3.受委托單位填寫在第一空欄內(nèi)，要求填寫全稱。

　　4.專利代理人欄內(nèi)應(yīng)填寫在具體辦理該專利申請(qǐng)的人名，不得超過兩人。

　　5.如有超出所列代理權(quán)限的，可在其他有關(guān)事項(xiàng)欄目下填寫。

　　6.委托方是單位時(shí)，要加蓋公章，同時(shí)該單位代表要簽字，委托方是個(gè)人時(shí)，要求本人簽字。