[　]第　號

　　委托人____________與___________律師事務(wù)所達成如下協(xié)議：

　　一、___律師事務(wù)所指派_________律師為_______案的第______審訴訟代理人，出庭代理。

　　二、委托律師代理權(quán)限__________________________

　　三、根據(jù)《律師業(yè)務(wù)收費辦法》的規(guī)定，委托人向____________律師事務(wù)所繳納委托費用____________元。

　　四、本委托書有效期自雙方簽訂之日起至____________止。

　　五、本委托書如需變更，另行協(xié)議。

　　委托人：________________

　　(簽字)

　　受托方：________________

　　律師事務(wù)所(章)：______

　　______年______月______日

　　注：本協(xié)議書一式兩份，由委托人、律師事務(wù)所各持一份。