本人_______于_______年_______月_______日與貴公司（商號(hào)）_______（瘦身美容中心）所簽訂的合同，茲依瘦身美容合同規(guī)定解除/終止。

　　就貴公司應(yīng)退本人之金額人民幣_(tái)______元，請(qǐng)于一個(gè)月內(nèi)支付現(xiàn)金、票據(jù)或匯入下列銀行帳號(hào)。

　　___________銀行_________分行 存款帳號(hào)_____________

　　戶(hù)名________________________

　　又本人所購(gòu)買(mǎi)寄存于貴公司的未退還的商品，請(qǐng)?jiān)S可領(lǐng)回。

　　原立合同人（解除合同/終止合同人）______________

　　住址___________________________________________

　　此致

　　_______________公司（商號(hào)）

　　負(fù)責(zé)人_____________________

　　_______年_______月_______日