立約人_________（以下簡(jiǎn)稱甲方）于_________年_________月間收養(yǎng)_________（以下簡(jiǎn)稱乙方）為養(yǎng)女，現(xiàn)在雙方同意終止收養(yǎng)關(guān)系，并約定條款如下：
1．自本約成立起雙方即無(wú)收養(yǎng)關(guān)系，乙方并回復(fù)本姓。
2．甲乙雙方私人負(fù)債各自負(fù)責(zé)。
3．本約自雙方簽字后生效，各執(zhí)一紙為證。
甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
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