編號：_____________

　　本表經(jīng)承運(yùn)人簽蓋運(yùn)輸合同專用章后，具有月度運(yùn)輸合同效力，有關(guān)承運(yùn)人與托運(yùn)人，收貨人之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路貨物運(yùn)輸規(guī)則》及運(yùn)雜費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定辦理。

　　起運(yùn)地：____________________；　提出日期：_____年___月___日

　　提計(jì)劃單位：________________；　地址：____________________；　電話：___________

　　貨名

　　到達(dá)港（地）

　　換裝港（地）

　　收貨人

　　托運(yùn)量

　　核定量

　　備注

　　重量

　　體積

　　重量

　　體積

　　第一

　　第二

　　特約事項(xiàng)

　　托運(yùn)人（簽章）：_________承運(yùn)人（簽章）：_________

　　_______年______月______日

　　附件

　　1．補(bǔ)充計(jì)劃使用此表，加蓋紅色“計(jì)劃外”字樣。

　　2．規(guī)格：長14厘米，寬23厘米。