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　　　┃保險單編號　│no.： ┃

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　　　┃投保單編號　│no.： ┃

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　　體檢免體檢

　　公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在

　　此投保單上填報一切有關(guān)事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據(jù)，否則

　　所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務員

　　聯(lián)系。

　　第一部分

　　1．被保險人姓名　身份證號碼性別出生日期　 年　月　日

　　年齡　民族　單身　已婚職業(yè)　職業(yè)編碼

　　　（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

　　郵編

　　電話號碼（宅）　（辦）　與投保人關(guān)系

　　2．投保人姓名身份證號碼　性別出生日期　 年　 月　 日

　　年齡　民族　單身　已婚職業(yè)　職業(yè)編碼

　?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫）

　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

　　　郵編

　　電話號碼（宅）　（辦）

　　3．受益人姓名　身份證號碼性別　 年齡住所　與被保險人關(guān)系受益份額

　?。芤嫒藶閿?shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

　　4．投保險種

　　5．保險金額（大寫）（￥） 6. 保險份數(shù)份

　　7．保險期限年8．繳費方式繳

　　9．繳費期　年 10．開始領取年金年齡　歲 11．領取方式　領 12．領取標準　元

　　13．紅利分派方式14．保險費　元

　　15．附加險　保險金額費率起保日期保險期限份數(shù)　保險費

　　16．保險費合計人民幣（大寫）（￥）

　　17．付款方式　現(xiàn)金支票自動轉(zhuǎn)賬

　　第二部分　告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）

　　。

　　投保人必須在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。

　　凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投

　　保人”項下的告知事項。

　　關(guān)于被保險人│關(guān)于投保人

　　1．工作單位名稱　 │1．工作單位名稱

　　2．過去二年平均年收入　元?！?│2．過去二年平均年收入元。

　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤

　　關(guān)于被保險人｜關(guān)于投保人

　　　是　否｜是　否

　　4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ ?。?/p>

　　5. 是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣？　 ?。?/p>

　　6．有無機動車駕駛證？　 ?。?/p>

　　7．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ ?。?/p>

　　8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否 ｜

　　曾被拒絕、延或要求加收保險費？　 　｜　

　　9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ 　｜　

　　10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，　 ?。?/p>

　　每天＿＿＿支。｜

　　（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年， ?。?/p>

　　每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因為＿＿＿＿＿?。?/p>

　　停止吸煙。｜

　?。?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年， ?。?/p>

　　每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。?。?/p>

　　11．最近健康狀況　｜

　?。?）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是　 　｜　

　　否存在需施行手術(shù)的疾?。俊。?/p>

　?。?）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查｜　

　　和治療：是否住院或手術(shù)？　｜

　?。?）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥　 　｜　

　　狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋｜

　　常的皮膚病？　｜

　　12．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？｜　

　　13．XX年內(nèi)是否患有下列疾病：?。?/p>

　　（1）冠心病　心肌梗塞　風濕性心臟病　肺源　 ?。?/p>

　　性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓　｜

　?。?）腦出血　腦梗塞　蛛網(wǎng)膜下腔出血　腦動　 ?。?/p>

　　脈硬化癲癇　精神病　酒精中毒?。?/p>

　　（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴張癥　肺氣腫　 ?。?/p>

　　肺結(jié)核｜

　　（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　 ?。?/p>

　　胰腺炎　肝炎　肝硬變 膽石癥　膽囊炎　 ｜

　　（5）腎炎　腎功能不全　尿路結(jié)石 ?。?/p>

　?。?）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　 　｜　

　　中耳炎｜

　?。?）癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病 　｜　

　　遺傳性疾病　地方?。?/p>

　　（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺 ?。?/p>

　　病　風濕病　藥物過敏　職業(yè)病　艾滋病　hiv抗體 ｜

　　陽性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出　疝痔?。?/p>

　?。?）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？　 ?。?/p>

　　14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ ｜

　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查?。?/p>

　　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查?。?/p>

　　15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？｜

　?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 　｜　

　?。?）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功　 ?。?/p>

　　能障礙｜

　　16．16歲以上女性?。?/p>

　　目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周｜　

　　過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦　 ?。?/p>

　　科疾??？　｜

　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？｜　

　　17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖｜

　　尿病、腎病　心臟病　中風　高血壓　動脈硬化　精｜　

　　神病　癌癥　遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體 ｜

　　陽性或是乙肝病毒攜帶者？?。?/p>

　　說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括

　　疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）

　　特別約定：

　　聲明與授權(quán)：

　　1．本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保

　　險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上

　　述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。

　　2．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任

　　何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人

　　壽保險公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。

　　被保險人（簽名）：　投保人（簽名）：

　　投保申請日期：年月日

　　業(yè)務員　代碼　營業(yè)部經(jīng)理

　　公司批注專用

　　年月日