被保險(xiǎn)人：_________

　　本公司依照保險(xiǎn)單載明的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款和　保險(xiǎn)單號(hào)碼：

　　其它條件，承保被保險(xiǎn)人下列各種車輛的保險(xiǎn)。

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　　│││　│噸位│　車輛損失險(xiǎn)　│第三者責(zé)任險(xiǎn)│　│

　　│車輛│牌照│用│或　├──┬─┬──┬───┼──────┤保險(xiǎn)費(fèi)│

　　│型號(hào)│號(hào)碼│途│座位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)│ 基本 │ 固定保險(xiǎn)費(fèi) │ 合計(jì) │

　　│││　││金額│率│ 費(fèi) │保險(xiǎn)費(fèi)││　│

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　　│總保險(xiǎn)金額：人民幣│　特別約定：　│

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　　│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣│　│

　　├─────────────────────────┤　保額來(lái)源依據(jù)│

　　│自年月日時(shí)起　│及計(jì)算方式：　│

　　│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月　│　│

　　│至年月日二十四時(shí)止│　│

　　├─────────────────────────┤　保險(xiǎn)公司簽章│

　　│請(qǐng)收到保險(xiǎn)單，立即核對(duì)?！々Α々?/p>

　　│如有錯(cuò)誤，希即通知更正?！々Α?年　月　日 │

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　　經(jīng)副理　登記　復(fù)核制單