甲方（捐贈單位）：_________

　　乙方（接受捐贈單位）：_________

　　甲方向乙方捐贈人民幣_________（大寫）元，物資_________，折合人民幣_________（大寫）元，專項用于_________地區(qū)_________。具體捐贈意向如下：

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　　│　指定捐贈單位　│捐贈資金│捐贈物資折現(xiàn)　│　合計　│

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　　│非指定捐贈　││　││

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　　│合計││　││

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　　甲方于_________日內將捐贈資金匯入_________地區(qū)_________專項資金賬戶（戶名：_________，開戶行：_________，賬號：_________），于_________日內將捐贈物資送達乙方指定地點，乙方收到款物后即向甲方開具由_________財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的捐贈收據。

　　本協(xié)議一式三份，甲方、乙方及_________市財政局各一份。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日