訂貨單位（甲方）：_________

　　供貨單位（乙方）：_________

　　簽訂日期：_________年_________月_________日

　　┌─┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

　　│品│　│質(zhì)量　│　│主要　│　│計(jì)量　│　│供貨　│　│

　　│種│　│標(biāo)準(zhǔn)　│　│用途　│　│單位　│　│工廠(chǎng)　│　│

　　├─┼─┬─┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┤

　　│規(guī)│單│數(shù)│第一季│第二季│第三季│第四季│

　　│　│位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤

　　│　│　│合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│

　　│　│　│計(jì)│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│一│二│

　　│格│元│　│計(jì)│月│月│月│計(jì)│月│月│月│計(jì)│月│月│月│計(jì)│月│月│月│

　　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

　　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

　　├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┬┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

　　│代運(yùn)或自提：│包裝條件：　│

　　├────────────────────────┼────────────┤

　　│自提方式：（1）在交貨月份內(nèi)不限日期由甲方自提； │包裝物是否回收　│

　　│││

　　│││

　　│（2）在交貨月份內(nèi)憑乙方。提貨通知單規(guī)定的日期由 │（回收辦法如附件）　│

　　│甲方自提││

　　├────────────────────────┼────────────┤

　　│貨款結(jié)算方式：　│包裝物由何方供應(yīng)│

　　├─┬────┬──────┬────┬─────┼─┬─────┬────┤

　　│收│名稱(chēng)│ 　 │到達(dá)分局│　│付│　名　稱(chēng)　││

　　│　├────┼──────┼────┼─────┤　├─────┼────┤

　　│貨│詳細(xì)地址││ 到站名 │　│款│　地　址　││

　　│　├────┼─┬─┬──┼────┼─────┤　├─────┼────┤

　　│單││　│電││ 專(zhuān)用線(xiàn) │　│單│ 結(jié)算銀行 ││

　　│　│電報(bào)掛號(hào)│　│　│││　│　│　││

　　│位││　│話(huà)││　名稱(chēng)　│　│位│　及帳號(hào)　││

　　├─┴────┴─┴─┴──┴────┴─────┴─┴─────┴────┤

　　│甲方　 乙方　 │

　　│　│

　　│訂貨單位蓋章　代表人（章） 供貨單位蓋章　代表人（章） │

　　│　│

　　│地址　 地址 　│

　　│　│

　　│電報(bào)掛號(hào)　 電報(bào)掛號(hào)　 │

　　│　│

　　│電話(huà)　 電話(huà)　 │

　　│　│

　　│甲方主管匯總申請(qǐng)單位（章）乙方主管部門(mén)（章）　│

　　│　│

　　└─────────────────────────────────────┘