保單號：______________

　　　 投保人：__________地址：_________________________電話：______________

　　茲將下列船舶向本保險公司投保國內(nèi)船舶保險：

　　船名

　　船號

　　種類

　　用途

　　制造

　　年份

　　總噸位

　　或馬力

　　載重

　　噸

　　保險

　　金額

　　費率

　　保險費

　　承運貨物責(zé)

　　任險保險費

　　原值

　　凈值

　　估價

　　船行范圍：

　　船行證書編號：

　　投保人簽章：

　　年 月 日

　　代理單位蓋單

　　年 月 日

　　總保險金額：人民幣

　　保險費總數(shù)：人民幣

　　保險期限：個月自 年 月 日零時起至 年月日二十四時止

　　分

　　項

　　保

　　險

　　金

　　額

　　船殼及附屬設(shè)備：

　　備 注：

　　機(jī)器設(shè)備及附件：

　　舵、桅、錨、櫓子船：

　　其他附屬船具：

　　注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前，不發(fā)生保險效力。

　　審核：____________ 經(jīng)辦：_______________