申請人名稱：

    地址：

    法定代表人或負責人姓名：

    職務：
　　
　　商標代理組織名稱：

    地址：
　　
　　評審請求：
　　
　　事實與理由：
　　
　　附件：
　　
　　申請人章戳（簽字）                    商標代理組織章戳代理人簽字：

    年    月    日                  年    月    日
　　
　　說明：

    1、書式是供當事人依據(jù)《商標法》第三十二條規(guī)定向商標評審委員會提出駁回商標注冊申請復審申請時使用的申請書樣式。申請人只需按此申請文書樣式要求書寫申請書，不受此文書樣式篇幅限制。
　　
　　2、申請人按此文書樣式提交的駁回商標注冊申請復審申請書，應打印、印刷或者用鋼筆、毛筆書寫。
　　
　　3、申請人所提出的"評審請求"，應寫明所依據(jù)的《商標法》及其《實施條例》的具體條款和具體請求。申請人對部分商品或服務提出復審申請的，須在"評審請求"中寫明。
　　
　　4、申請人在闡述"事實與理由"時，應寫明有關事實所依據(jù)的證據(jù)，并應另外提供證據(jù)目錄清單，寫明證據(jù)的名稱、來源和要證明的具體事實。
　　
　　5、申請人為法人或其他組織的，需寫明法定代表人或負責人姓名、職務。