中華人民共和國工商行政管理局商標評審委員會：

　　我／我（公司）_______________地址在____________是_________國國籍／依_________國法律組成。現(xiàn)委托______代理商標的如下“√”事宜。

　　□駁回商標復審

　　□商標異議復審

　　□商標爭議裁定

　　□撤銷注冊不當商標復審

　　□撤銷注冊不當商標裁定

　　□撤銷注冊商標復審

　　□駁回轉(zhuǎn)讓復審

　　□駁回續(xù)展復審

　　委托人（簽字）：_________ 受托人（簽字）：_________

　　地址：___________________ 電話：___________________

　　郵政編碼：_______________

　　_________年_____月_____日 _________年______月____日

　　簽訂地點：_______________ 簽訂地點：_______________