本公司依照耕牛保險試行條款及在保險單上注明的其它條件承保被保險人________的下列耕牛：

　　被保險人地址：________________

　　保險單號碼：__________________

　　耕牛種類

　　畜齡

　　畜性

　　毛色

　　特 征

　　保險金額

　　保險費

　　備注

　　總保險金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整

　　保險費總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險費率： ％

　　保險期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止

　　特別約定：

　　保險公司簽章：

　　簽單： 復核： 年 月 日

　　備注：收到保單后請核對，如有不符，應即辦理更正。