投保人：________　編號(hào)：________

　　車輛

　　牌子

　　牌照

　　號(hào)碼

　　用

　　途

　　噸位或

　　座 位

　　車輛損失險(xiǎn)

　　第三者

　　責(zé)任險(xiǎn)

　　保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)

　　保險(xiǎn)

　　金額

　　費(fèi)

　　率

　　保險(xiǎn)費(fèi)

　　基本保

　　險(xiǎn) 費(fèi)

　　固定保

　　險(xiǎn) 費(fèi)

　　總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）

　　地 址：

　　電 話：

　　聯(lián)系人：

　　開戶銀行：

　　帳 號(hào)

　　單位簽章：

　　經(jīng)辦人：

　　年 月 日

　　保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）

　　自 年 月 日 時(shí)起

　　保險(xiǎn)期限 個(gè)月

　　至 年 月 日二十四時(shí)止

　　備注：(1)(務(wù)請(qǐng)注明保額來源及計(jì)算方式)：

　　(2)