茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn)

　　耕牛

　　種類

　　畜齡

　　畜性

　　毛色

　　特征

　　保險(xiǎn)金額

　　保險(xiǎn)費(fèi)

　　帳面或

　　市價(jià)金額

　　投保成數(shù)

　　總保險(xiǎn)金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整

　　保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險(xiǎn)費(fèi)率： ％

　　保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止

　　備注：

　　投保人：

　　地址：

　　電話：

　　投保日期：

　　注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。