保單號：＿＿＿＿＿＿＿

　　投保人＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿　電　話：＿＿＿＿＿＿＿

　　茲將下列船舶向本保險(xiǎn)公司投保國內(nèi)船舶保險(xiǎn)：

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　　│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險(xiǎn)│費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│承運(yùn)貨物責(zé)│

　　│船號│││年份│或馬力│噸　│金額││　│任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)│

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　　│││││　││原值││　│　│

　　│││││　││凈值││　│　│

　　│││││　││估價(jià)││　│　│

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　　│船行范圍：　│船行證書編號：　│投保人簽章：│

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　　│總保險(xiǎn)金額：人民幣││

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　　│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣││

　　├───────────────────────────┤ 年　月　日 │

　　│保險(xiǎn)期限：個(gè)月自　年　月　日零時(shí)起至　年月日二十四時(shí)止││

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　　│分│船殼及附屬設(shè)備：　│備　注：　│代理單位蓋章│

　　│項(xiàng)├───────────────┤　││

　　│保│機(jī)器設(shè)備及附件：　│　││

　　│險(xiǎn)├───────────────┤　││

　　│金│舵、桅、錨、櫓子船：　│　││

　　│額├───────────────┤　│年　月　日　│

　　│　│其他附屬船具：│　││

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　　注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不發(fā)生保險(xiǎn)效力?！?/p>

　　審核：　經(jīng)辦：