受理時(shí)間 聯(lián)系電話 申請人姓名 性別 出生年月 戶口性質(zhì) 戶籍地址 申請遷入地址 遷 移

　　人

　　員

　　關(guān)系姓 名性別出生年月戶籍所在地現(xiàn)居住地戶口性質(zhì) 申請理由

　　聲

　　明

　　本人提出上述申請出于自愿，保證今后按照國家的戶口政策辦理戶口遷移，不提出無理要求。 申請人簽名： 年 月 日

　　不滿十四周歲申請人須由父母或其他監(jiān)護(hù)人作出如下聲明： 本人是申請人父親/母親/其他監(jiān)護(hù)人，本人同意申請人提出這項(xiàng)申請。 本人簽名： 年 月 日

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