質(zhì)權(quán)人名稱：

    法定代表人：

    電話（含地區(qū)號）：

    地址：

    郵政編碼：

    代理組織名稱：

    出質(zhì)人名稱：

    法定代表人：

    電話（含地區(qū)號）：

    地址：

    郵政編碼：

    代理組織名稱：
　　
　　質(zhì)押商標注冊號：
　　
　　申請質(zhì)押原因：

    質(zhì)押擔保主債權(quán)種類：

    質(zhì)押擔保主債權(quán)數(shù)量：

    評估價值：

    質(zhì)押價值：

    質(zhì)押期限  自：至：
　　
　　質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）：                   出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：                

    代理組織章戳：代理人簽字：                  代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
　　
　　2、馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母"G"以示區(qū)分。
　　
　　3、共有商標質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。