被保險人：_________　

　　保險單號碼：_________

　　本公司依照本保險單載明的《國內(nèi)船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下開各種船舶的保險

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　　│船舶│種類│船質(zhì)│用途│制造│總噸位│船舶造價│保險金額│費率│保險│

　　│名稱││結(jié)構(gòu)││年份│或馬力││││費　│

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　　│航行區(qū)域│　│載重噸││船籍港││

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　　│總保險金額：人民幣　│保險期限：　個月自　年　月　日零時│

　　├────────────────┤起　至年　月　日二十四時止│

　　│保險費總數(shù)：人民幣　│　│

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　　│特別約定：　│保險公司或代理單位簽章│

　　││　年月日　│

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　　經(jīng)理（副經(jīng)理）：_________

　　主管負(fù)責(zé)人：_________　

　　復(fù)核：_________

　　制單：_________