投保人：_________

　　投保單號：_________

　　┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐

　　│　│投保財產(chǎn)│以何種價│保險金額　│費　率　│　保險費　│

　　│　│項目│值投?！々Α。ㄔ々Γ?permil;）　│?。ㄔ々?/p>

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　基　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　本　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　險　│特險│　││　││　│

　　│　│├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│約財│　││　││　│

　　│　│├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│保產(chǎn)│　││　││　│

　　├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤

　　│總保險金額人民幣（大寫）￥：│

　　├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤

　　│　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　附　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　加　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　險　│││　││　│

　　│　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

　　│　│││　││　│

　　├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤

　　│總保險費人民幣（大寫）　￥：│

　　├──────────────────────────────────┤

　　│保險責任期限自年月日零時起至年月日二十四時止│

　　├────┬──────────────────┬──────────┤

　　│　特別　│││

　　│││占用性質(zhì)：　│

　　│　約定　│││

　　├────┴──────────────────┼──────────┤

　　│投保人地址：開戶銀行：│　本投保單未經(jīng)本公司│

　　│電　話：銀行帳號：│簽章不發(fā)生法律效力。│

　　│聯(lián)　系　人：財產(chǎn)座落地址：││

　　│行　業(yè)：　││

　　│所　有　制：共　個地址││

　　├───────────────────────┤│

　　│本投保人茲聲明上述各投保人簽章：　│簽章│

　　│項均屬事實，并同意以本投　││

　　│保單作為訂立保險合同的依　│　年月日│

　　│據(jù)。年月日││

　　└───────────────────────┴──────────┘

　　經(jīng)（副經(jīng)）理（蓋章）：_________　 經(jīng)辦人（蓋章）：_________　

　　附件

　　本保險也適用于國家機關(guān)、事業(yè)單位、人民團體投保。