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┃附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼│no：┃
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┃附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼│no：┃
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公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?/p>
□體檢 □免體檢
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┃第一部分 ┃
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┃1．主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥） ┃
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┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：┃
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┃2．被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：出生日期： 年 月 日┃
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┃年齡： 民族： 未婚□已婚□職業(yè)： 職業(yè)編碼：┃
┃?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫） ┃
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┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： ┃
┃電話號(hào)碼（宅）：?。ㄞk）： 郵編：□□□□□□□ ┃
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┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶??！々?/p>
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┃3．投保人姓名： 身份證號(hào)碼：□□□性別：出生日期： 年 月 日 ┃
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┃年齡： 民族： 未婚□已婚□職業(yè)： 職業(yè)編碼：┃
┃ （此內(nèi)容由本公司人員填寫） ┃
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┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： ┃
┃電話號(hào)碼（宅）： （辦）：與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□ ┃
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┃4．受益人姓名 │性別 │身份證號(hào)碼│與被保險(xiǎn)│受益份額│住所│郵編│聯(lián)系電話┃
┃│ │ │人關(guān)系 ││││┃
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┃│ │ │││││┃
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┃│ │ │││││┃
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┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)?！々?/p>
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┃5．附加險(xiǎn)名稱 │保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃
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┃（1）意外傷害保險(xiǎn)特約 □ │││ ┃
┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 □ │││ ┃
┃①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 □ │││ ┃
┃②意外傷害醫(yī)療津貼 □ │││ ┃
┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約□ │││ ┃
┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 □ │││ ┃
┃（5） □ │││ ┃
┃（6） □ │││ ┃
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┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：?。ぃǎ?┃
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┃7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□ ┃
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┃8．特別約定 ┃
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┃第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。 ┃
┃投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)?！々?/p>
┃凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人” ┃
┃項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 ┃
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┃ 關(guān)于被保險(xiǎn)人│關(guān)于投保人┃
┃1．工作單位名稱： │1．工作單位名稱： ┃
┃2．過去二年平均年收入元。 │2．過去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。 ┃
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┃ 關(guān)于被保險(xiǎn)人│關(guān)于投保人┃
┃ 是 否 │是 否┃
┃4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □ │□ □┃
┃5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 □ □ │□ □┃
┃6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？□ □ │□ □┃
┃7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？□ □ │□ □┃
┃8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ □ □ │□ □┃
┃9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、 □ □ │□ □┃
┃延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？│ ┃
┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? □ □ │□ □┃
┃11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□ □ │□ □┃
┃（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。 □ □ │□ □┃
┃ 于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸咄Ｖ刮鼰煛）Α々?/p>
┃（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒□ □ │□ □┃
┃（種類），＿＿＿（數(shù)量）。│ ┃
┃12．最近健康狀況 │ ┃
┃（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在 □ □ │□ □┃
┃需施行手術(shù)的疾?。咯Α々?/p>
┃（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治 □ □ │□ □┃
┃療？是否住院或手術(shù)？ │ ┃
┃（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲 □ □ │□ □┃
┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病？ │ ┃
┃13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □ │□ □┃
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┃14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病？ │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 □ □│□ □┃
┃先天性心臟病 心肌病 高血壓 │ ┃
┃?。?）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲 □ □│□ □┃
┃癇 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃?。?）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié) □ □│□ □┃
┃核│ ┃
┃ （4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 □ □│□ □┃
┃肝硬變 膽石癥 膽襄炎│ ┃
┃?。?）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □│□ □┃
┃ （6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □│□ □┃
┃?。?）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □│□ □┃
┃遺傳性疾病 地方病│ ┃
┃ （8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 □ □│□ □┃
┃風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 □ □│□ □┃
┃疝 肛門疾病 闌尾炎 │ ┃
┃?。?）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □│□ □┃
┃15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ │ ┃
┃ x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 □ □│□ □┃
┃尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 │ ┃
┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？│ ┃
┃?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □│□ □┃
┃ （2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 □ □│□ □┃
┃功能障礙 │ ┃
┃17．16歲以上女性：│ ┃
┃ 目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。□ □│□ □┃
┃ 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 □ □│□ □┃
┃等婦科疾??？ │ ┃
┃ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？□ □│□ □┃
┃18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、│ ┃
┃糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、 □ □│□ □┃
┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、 │ ┃
┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ │ ┃
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┃說明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃
┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）?！々?/p>
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┃聲明與授權(quán)： ┃
┃ 1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng) ┃
┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃
┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。┃
┃ 2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃
┃、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的┃
┃影印本也同樣有效。┃
┃ ┃
┃被保險(xiǎn)人（簽名） 投保人（簽名）投保申請(qǐng)日期 年月日 ┃
┃ ┃
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┃業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理┃
┃ ┃
┃ ┃
┃公司批注專用 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃年 月 日┃
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