被保險(xiǎn)人：_________

　　投保人：_________

　　本公司依照國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款的規(guī)定，對(duì)下列貨物名稱、金額等承保運(yùn)輸險(xiǎn)：

　　┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐

　　││││保險(xiǎn)費(fèi)率　│　││

　　│貨票號(hào)碼│貨物名稱│保險(xiǎn)金額├───┬───┤保險(xiǎn)費(fèi)│　目的地│

　　││││基本險(xiǎn)│綜合險(xiǎn)│　││

　　├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤

　　││││　│　│　││

　　││││　‰　│　‰　│?││

　　││││　│　│　││

　　└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘

　　保險(xiǎn)公司（蓋章）：_________　

　　代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日