投保人：_________　　　　　　　　　 編號：_________
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│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險　　│第三者責(zé)任險　│　　保險費合計│
│牌子│號碼│途│或　├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│　　│　　│　│座位│保險│費│保險│基本保│固定保│　　　　　　　│
│　　│　　│　│　　│金額│率│費　│險　費│險　費│　　　　　　　│
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│　　│　　│　│　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　　│
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│總保險金額：人民幣（大寫）　　　│　地　址：　　　　　　　　　　　　│
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│保險費總數(shù)：人民幣（大寫）　　　│　電　話：　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　自　年　月　日　時起　　│　聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　│
│保險期限　個月　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　至　年　月　日二十四時止│　開戶銀行　　　　單位簽章　　　　│
├────────────────┤　及帳號　　　　　　　　　　　　　│
│注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力│　　　　　　　　　　年　月　日　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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