填表日期 年 月 日本表粗框內(nèi)各欄務(wù)必填寫，不得遺漏離職證明書

　　姓名 出生日期 年 月 日性別□男□女身分證號(hào)碼 住址 電話 離職當(dāng)月工資 離職： 年 月 日實(shí)際工作地縣（市）離職原因（本欄僅可勾選一項(xiàng)）一、非自愿離職：□關(guān)廠 □遷廠 □休業(yè) □解散 □受破產(chǎn)宣告勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十一條：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十四條第一項(xiàng)：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十三條但書 □勞動(dòng)基準(zhǔn)法第二十條□定期契約工作期滿：自 年 月 日至 年 月 日二、□自愿離職三、□其它 （勾選此項(xiàng)者，務(wù)必文字說明）(身分證復(fù)印件正面黏貼欄)(身分證復(fù)印件背面黏貼欄)投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請(qǐng)?zhí)畋緳?(請(qǐng)加蓋印信或章戳)投保單位名稱：

　　保險(xiǎn)證字號(hào)： 投保單位電話： 投保單位地址： 本表粗框內(nèi)所記載資料內(nèi)容，業(yè)經(jīng)投保單位復(fù)核無誤，如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。投保單位聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)絡(luò)電話： 主管機(jī)關(guān)證明欄(★離職證明由地方主管機(jī)關(guān)出具者請(qǐng)?zhí)畋緳?，并?qǐng)加注開具原因)主管機(jī)關(guān)名稱：(請(qǐng)蓋印信或章戳) 申請(qǐng)人自行釋明欄（★離職證明向投保單位及勞工行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)無法取得者請(qǐng)?zhí)畋緳冢? ，如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人 (簽章)※ 本表以投保單位填寫為原則，若同意由離職員工自行填寫，請(qǐng)投保單位務(wù)必確實(shí)檢查有無遺漏或記載繆誤，經(jīng)核對(duì)無誤后，再加蓋印信或章戳，以示負(fù)責(zé)。