委托人：_________
受托人：_________
委托人因_________事由，需經(jīng)_________辦理，特委托_________律師事務(wù)所_________律師為代理人，代為辦理。
代理人_________的代理權(quán)限如下：_________。
上述代理權(quán)限，如委托人或律師要求變更，應(yīng)另行協(xié)議。
委托人（簽字）：_________　　　　　　　受委托人（簽字）：_________　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日