委托人：公民姓名、性別、年齡、住址、電話
法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話
受委托人：姓名、所在律師事務所名稱
現(xiàn)委托上述委托人在我與＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。
代理人＿＿＿＿＿的代理權限為： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托人：（簽章）
年 月 日
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