機(jī)械名稱

　　品牌

　　規(guī)格型號

　　標(biāo)識/機(jī)械編碼

　　進(jìn)廠日期

　　托修方簡述

　　承修方檢測

　　檢測時間： 年 月 日 時

　　檢測項目

　　初步檢測結(jié)果

　　擬維修項目

　　配件、輔料

　　工時費

　　名稱

　　類別及品牌

　　價格

　　維修概算總額（大寫）： ￥：

　　注：承修方提示的必修項目應(yīng)以*號注明。因托修方拒絕維修其中的 ，由此造成的任何問題由托修方自行承擔(dān)。特此聲明。 托修方簽字：

　　竣工交付時間

　　年 月 日 時

　　交付地點

　　驗收方式

　　以 方式當(dāng)場驗收，并由承托修雙方在驗收單上簽字確認(rèn)。

　　維修質(zhì)量保證期

　　□ 日，自竣工交付日開始計算 / □ 有效耕作使用期 日。

　　結(jié)算方式及付款期限

　　違約

　　責(zé)任

　　1．一方逾期履行的，應(yīng)當(dāng)按□ 元/日 □合同總價款 %的標(biāo)準(zhǔn)向?qū)Ψ街Ц队馄诼男羞`約金；

　　2． 。

　　其他約定事項

　　請在簽字前仔細(xì)閱讀并認(rèn)可背書合同條款，認(rèn)真填寫表格內(nèi)容。

　　托修方（簽章）： 承修方（簽章）：