編號：_________

　　甲方（投保人）：_________

　　乙方：_________保險公司營業(yè)部營銷部

　　為了方便客戶，長期向客戶提供人壽保險的服務(wù)，甲、乙雙方對首期、續(xù)期保費的收、付、結(jié)賬，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方共同遵守保險合同及交費條款規(guī)定。乙方委托中國_________銀行_________市分行將保險費從甲方活期儲蓄存款賬戶劃至乙方銀行存款賬戶。甲方同意首期、續(xù)期保費由乙方提供正確數(shù)字后交中國_________銀行_________市分行代扣。

　　二、甲方在中國_________銀行_________市分行任一儲蓄所開立通存通兌活期儲蓄存折，并向乙方提供正確的儲蓄賬號，若因賬號不正確而引起的各種爭議，由甲方承擔(dān)責(zé)任。甲方保證此賬號有足夠的款項支付應(yīng)交保險費，賬戶內(nèi)若無足夠余額支付費用而引起的責(zé)任，概由甲方承擔(dān)。甲方因故結(jié)清扣款賬戶，應(yīng)重新開立賬戶，并及時到乙方備案。

　　三、甲方同意中國_________銀行_________市分行以無折支取方式轉(zhuǎn)賬，支付款項并不別給憑證，由乙方按期發(fā)給款項收訖通知。

　　四、甲方對轉(zhuǎn)賬付出的款項持疑、異時，應(yīng)向乙方查詢處理。

　　五、首期保險費甲方應(yīng)在與乙方業(yè)務(wù)員簽訂本合同當(dāng)日存入賬戶中。若因賬戶中存款余額不足而使保險合同不能成立，由此引起的責(zé)任概由甲方承擔(dān)，且本合同于一個月以后自動解除。

　　六、續(xù)期轉(zhuǎn)賬時間以甲、乙雙方在首期交費時所約定的交費時間為準(zhǔn)，乙方認真受理，如收費有誤，在下次收費中調(diào)整。

　　七、若因申請變更下表中事項，應(yīng)填寫變更申請書，經(jīng)公司同意后重新簽訂合同，并從即日起執(zhí)行。

　　八、本合同只適用于個人交費，自甲方簽字之日起生效。

　　九、甲方簽字人必須是存款賬戶戶名人，戶名人必須是投保人，一個賬戶可支付多個被保險人的多項費用。甲方所開存款賬戶必須是密碼賬戶。

　　十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

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　　┃甲方（投保人）姓名│　│甲方（投保人）│　┃

　　┃　│　│身份證號　│　┃

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　　┃轉(zhuǎn)賬時間│　月　日的每　對應(yīng)日│甲方人民幣儲蓄││││　│││││││　│┃

　　┃││賬號　││││　│││││││　│┃

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　　┃甲方人民幣開戶行│中國銀行市分行區(qū)儲蓄所　┃

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　　┃乙方│保險公司營業(yè)│乙方人民幣開戶行│┃

　　┃│部營銷部││┃

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　　┃乙方人民幣賬號│　│查詢部門│保險公司營業(yè)部營銷部┃

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　　┃合計保費│人民幣（大寫）│小寫　│┃

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　　┃查詢電話│　│保單號碼││││││││││││││││┃

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　　甲方（簽字）：_________乙方（簽章）：_________

　　業(yè)務(wù)員姓名：_________

　　業(yè)務(wù)員號碼：_________

　　所屬_________區(qū)_________部_________組

　　聯(lián)系方式：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　附件

　　一、若投保人系首期交費，則本合同所列的合計保費為預(yù)收首期保險費，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式簽發(fā)保險單為準(zhǔn)。被保險人知道或應(yīng)當(dāng)知道需體檢或加費而未完成相應(yīng)義務(wù)時，本公司有權(quán)不予承保。

　　二、若投保人系首期交費，自銀行實際扣款之日起，本公司免費為投保單中的被保險人提供定期意外傷害死亡保險。保險金額二萬元整。保險期間自銀行實際扣款之日起，至下列三項事件中最先發(fā)生之日時止：（1）本公司簽發(fā)主險保單之日。（2）自銀行實際扣款之日起第三十日。（3）本公司拒絕投保人的投保申請，且投保人簽收退還的保險費時止。在本保險期間內(nèi)，本公司不負其他保險責(zé)任。若投保人所填寫的投保單有重大不實告知，本公司不承擔(dān)本保險責(zé)任。受益人為投保單中列明的受益人。

　　三、除外責(zé)任：由于下列原因之一導(dǎo)致被保險人身故，本公司不負保險責(zé)任。（1）被保險人的自殺或犯罪行為；（2）被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；（3）戰(zhàn)爭、軍事行動；（4）被保險人發(fā)生在境外的行為；（5）被保險人參加各類體育競賽活動；（6）被保險人酗酒、斗毆行為；（7）被保險人酒后駕駛或無執(zhí)照駕駛。

　　四、若本公司接受投保申請，公司將開具正式保險費收據(jù)；若投保申請不被接受或在冷靜期內(nèi)投保要求撤消保單，本公司將預(yù)收首期保險費無息返還投保人。

　　五、投保人自交費起一個月內(nèi)未收到正式保險費收據(jù)、有關(guān)投保人事宜的通知或保險單，應(yīng)及時與本公司聯(lián)系。甲方若在續(xù)期交費日前，未向乙方提出解約申請，則視為甲方同意向乙方支付當(dāng)期保險費。

　　六、本補充說明為《委托中國_________銀行_________市分行代扣保險費合同書》的組成部分，與合同書具有同等的法律效力。為維護您的權(quán)益不受損害，并避免在投保后發(fā)生任何糾紛，本公司本著最大誠信的原則，明確告知上述事項。請您親筆簽字以示確實認知上述事項（由業(yè)務(wù)員或其他人代簽均屬無效），否則由此而引起的一切責(zé)任本公司概不負責(zé)。

　　本公司業(yè)務(wù)咨詢電話：_________

　　公司地址：_________

　　郵政編碼：_________