委托方　合同編號

　　居間方　簽訂地點(diǎn)

　　　簽訂時(shí)間年月日

　　　合同有效期限年月日

　　居間方受委托方的委托，雙方就　委托事項(xiàng)協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第一條　委托事項(xiàng)（需具體約定所委托的是提供訂約機(jī)會，還是媒介合同的成立，以及委托事項(xiàng)的具體要求）

　　第二條　居間報(bào)酬的計(jì)算方法與支付時(shí)間和方式

　　第三條　保密內(nèi)容

　　第四條　違約責(zé)任

　　第五條　其他約定事項(xiàng)

　　委托方　居間方

　　單位（人）名稱或個(gè)人姓名單位（人）名稱或個(gè)人姓名

　　地址：　地址：

　　法定代表人或委托代理人：法定代表人或委托代理人：

　　電話：　電話：

　　電報(bào)掛號：　電報(bào)掛號：

　　郵政編碼：　郵政編碼：

　　開戶銀行：　開戶銀行：

　　帳號：　帳號：

　　本合同有效期自　年　月　日至　年　月　日