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　　┃委托單位　││ 委托存款賬號(hào) │　┃

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　　┃借款單位│名稱　 地址 開戶行及賬號(hào)　┃

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　　┃貸款幣種│　│ 項(xiàng)目 │　┃

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　　┃貸款金額（大寫） （小寫）　 ┃

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　　┃期限年個(gè)月（自　 年　 月　日至　 年月　日） ┃

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　　┃利率　│┃

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　　┃提款計(jì)劃│　日期　│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃還款計(jì)劃││┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃│　 年　 月日│┃

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　　┃擔(dān)保形式│保證保證人┃

　　┃│抵押抵押人　抵押財(cái)產(chǎn)　┃

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　　┃上列貸款已經(jīng)我方審查，請(qǐng)進(jìn)行貸款調(diào)查、核貸　┃

　　┃┃

　　┃　委托單位　 公章　 ┃

　　┃　法定代表人 簽字（或授權(quán)代理人）　 ┃

　　┃ 年　月　日 ┃

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　　┃受托單位經(jīng)辦意見┃

　　┃┃

　　┃　 簽字 ┃

　　┃　年　 月日 ┃

　　┃受托單位法定代表人　┃

　　┃┃

　　┃　簽字　┃

　　┃　受托單位公章　┃

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