甲方： 乙方：

　　學(xué)生假期輔導(dǎo)期間，應(yīng)當遵守輔導(dǎo)班的制度和紀律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當根據(jù)自身的年齡、認知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對自己的行為承擔相應(yīng)的責任。學(xué)生的父母或其他監(jiān)護人應(yīng)當依法履行監(jiān)護職責，配合輔導(dǎo)班對學(xué)生進行假期輔導(dǎo)保證學(xué)生安全教育等工作的實施。為了確保學(xué)生假期輔導(dǎo)期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實際，特制定本安全責任書：

　　一、（）輔導(dǎo)班、教師、學(xué)生和家長實行安全責任制和安全責任追究制；（）輔導(dǎo)班負責人和工作人員對本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負責。

　　二、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護人的家長應(yīng)當保證學(xué)生上或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家。并電話告知輔導(dǎo)班安全管理人員。反之發(fā)生的責任由家長和學(xué)生自行負擔輔導(dǎo)班不承擔責任。

　　三、禁止學(xué)生參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中追逐打鬧、做危險游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的傷害，由學(xué)生及其家人自行承擔責任。

　　四、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身損害事件的，輔導(dǎo)班不承擔責任。

　　六、家長應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，不會與不認識的陌生人接觸；禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學(xué)生發(fā)生意外事故，一切責任由學(xué)生及其家長負責。派人接送學(xué)生的，家長指派的其他人員，需告知輔導(dǎo)班，輔導(dǎo)班會在核實身份以后，同意其他人員接送。

　　七、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導(dǎo)班不承擔責任。

　　八、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中造成社會危害的，輔導(dǎo)班不承擔責任。

　　九、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導(dǎo)班不承擔責任。對于上述情形，輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。

　　十、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導(dǎo)班不負任何責任。學(xué)生正在參加輔導(dǎo)教學(xué)時受到不法侵害，輔導(dǎo)班未盡到合理的救助措施的，輔導(dǎo)班應(yīng)當承擔相應(yīng)責任。輔導(dǎo)班無不當行為的，不承擔責任。

　　十一、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，輔導(dǎo)班在適當?shù)姆秶鷥?nèi)可以配合家長對實際加害人的相應(yīng)索賠工作。

　　十二、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時終止。 備注：

　　學(xué)生及家長簽名：

　　年 月 日

　　輔導(dǎo)班負責人簽名：

　　年 月 日