_________國(guó)土資源管理局：

　　在不具備相應(yīng)的維修條件時(shí)，不要試圖自己修復(fù)三鼓及打印機(jī)，不要自行添加其它碳粉(經(jīng)測(cè)試，絕大多數(shù)市售碳粉過粗，含鐵和樹脂過多，有雜質(zhì)，很容易損壞鼓芯);=

　　上述反映的情況與我方提交的其他原件或復(fù)印件資料及內(nèi)容是真實(shí)的。如有虛假，貴局可予以注銷已登記的土地使用權(quán)，因虛假所引致的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償，概由我方承擔(dān)。

　　認(rèn)真執(zhí)行“安全第預(yù)防為主、全員動(dòng)手、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度和規(guī)定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　在產(chǎn)品的質(zhì)量保證期內(nèi)，我方對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量負(fù)責(zé)，并承擔(dān)由此造成的所有經(jīng)濟(jì)損失;產(chǎn)品過質(zhì)量保證期以后，產(chǎn)品出現(xiàn)故障需更換配件，我公司只收配件工本費(fèi)，免收人工費(fèi)。嚴(yán)格按照招標(biāo)文件、有關(guān)規(guī)定及合同認(rèn)真履行我們的責(zé)任和義務(wù)。

　　在舉止上，愛護(hù)老婆，保證老婆開心時(shí)要陪她開心，不開心時(shí)要哄她開心;做文明丈夫，做到“打不還手，罵不還口，打了左手送右手”。

　　_________單位(個(gè)人)位于_________區(qū)_________街_________路_________號(hào)土地證書(土地使用證、土地所有權(quán)證、土地他項(xiàng)權(quán)證)， 證號(hào)為_________，因_________原因遺失，所提 供的原證書復(fù)印件(或原證書存根復(fù)印件)與原件無異，如有隱瞞欺騙，愿承擔(dān)一切法律責(zé) 任，特此具結(jié)。

　　附：遺失聲明報(bào)紙。

　　具結(jié)人(單位)簽章：________

　　_____年____月____日