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　　│原運(yùn)單號(hào)碼　│　│

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　　│受理變更序號(hào)│　│

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　　│變更事項(xiàng)及原│　│

　　│運(yùn)單記載事項(xiàng)│　│

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　　│托運(yùn)人記事　│　│

　　│及特約事項(xiàng)　│　│

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　　│承運(yùn)人記事　│　│

　　│特約事項(xiàng)│　│

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　　申請(qǐng)變更人（蓋章）：_________

　　經(jīng)辦人（簽字）：_________

　　電話：_________　

　　地址：_________　

　　_________年____月____日