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　　順序號│　工程關(guān)系方　│　姓名和地址　│　是否被保險人　

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　　│所有人│　│

　?。暴扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ喋ぉぉぉぉぉぉぉぉぉ?/p>

　　│承包人│　│

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　　│轉(zhuǎn)承包人　│　│

　　├─────────┼───────────┼──────────

　　│其他關(guān)系方│　│

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　?。博こ堂Q及地點　

　　───┼────────────────────────────────

　　│工程期限

　?。畅扩ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ些ぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉぉ?/p>

　　│首批被保險項目運至工地日期　│　年月日　

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　　│　安裝期限　│自年月日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　 試車、考核期限　 │自年月日至　年　月　日

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　　│預(yù)計工程驗收交接日期│　

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　　│　 物質(zhì)損失投保項目和投保金額　

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　　４　 │投保項目│ 投保金額 │ 免賠額　

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　　│（１）建筑工程（包括永久和臨時工程及│　│　

　　│材料）　│　│　

　　│（２）所有人提供的物料及項目│　│　

　　│（３）安裝工程項目　│　│　

　　│（４）建筑用機器、裝置及設(shè)備（另附清│　│　

　　│單）│　│　

　　│（５）場地清理費│　│　

　　│（６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物│　│